[최자영의 금요칼럼] 간호사뿐 아니라 의료 자체를 탈의료기관화(탈병원화)하고, 1차의료 도입해야

환자는 개인 개업 간호사와 직거래를 통해 양질의 간호 받을 수 있어야
진료보조(PA) 간호사는 의사의 업무를 대신하는 불법적 유령 인력
간호사의 탈의료기관화 금지는 직업선택의 자유를 침해하는 위헌
간호를 ’의사의 지시‘에 따르도록 한 현행의료법은 간호 인력을 병원에 묶고 착취하는 수단
1차의료(개호예방, 자가 예방치료)가 존재하지 않는 한국 의사 및 의료기관의 권력화

의과대학 정원 확대에 반발해 의사집단의 반발이 이어지는 가운데, 대통령 윤석열은 “우리 헌법과 법률은 ‘국민의 생명과 건강 보호’를 위해 국가와 의사에게 아주 강한 공적 책무를 부여하고 있다”, “국가는 헌법 제36조에 따라 국민 보건을 보호해야 할 책무가 있고, 의사는 국민 보건에 위해가 발생하지 않도록 법을 준수해야 할 의무가 있다”, “정부의 조치는 의사들의 자유와 인권을 억압하는 것이 아니라, 헌법에 따른 국가의 책무와 국민의 생명권을 지키는 것이다” 등 발언을 했다.(한겨레, 2024.3.6.)

윤석열이 표방하는 이 같은 원론이 구체적 상황에 적용될 때 문제가 발생한다. ‘국민의 생명과 건강 보호’를 어떤 방법으로 해야 하는 것인지 하는 것이다. 윤석열은 “정부의 조치는 의사들의 자유와 인권을 억압하는 것이 아니다”고 했다. 이 말은 어떤 조치이든, 상황을 불문하고 정부의 조치는 모두 “자유와 인권을 억압하는 것이 아니라, 헌법에 따른 국가의 책무와 국민의 생명권을 지키는 것”으로 읽힐 수 있다. 그래서 윤석열의 발언에는 문제의 소지가 있다. 당장에 간호사 업무 관련하여 정부의 입장 자체에 전후 모순이 발생하고 있다.

‘진료지원인력 시범사업’이 (2.27일) 전면 시행됐다고 한다. 이에 따라 보건복지부는 같은 날 이른바 진료보조(피에이, PA) 간호사 등의 업무 범위를 정하는 방법을 담은 ‘간호사 업무 관련 시범사업 계획안'(계획안)을 발표했다.

전공의들의 집단 진료거부로 발생한 의료 공백을 메우기 위해, 정부가 진료보조 간호사 등에게 한시적으로 의사 업무 일부를 합법적으로 대신할 수 있게 하는 조치이다. 진료보조(PA) 간호사는 그동안 법적 지위를 보장받지 못한 채, 사실상 불법으로 의사 업무 일부를 맡아왔다.

수술실 보조 등의 역할을 하는 진료보조(PA) 간호사는 ‘임상전담 간호사’, ‘수술실 간호사’라고 불린다. 이들은 많은 부분 전공의가 하는 일을 대신해 왔다. 이들의 업무는 불법이지만, 의사 인력이 부족한 의료 현장에서는 묵인되어 왔다. 현재 전국 의료기관에 있는 진료보조(PA) 간호사는 1만 명이 넘을 것으로 추정된다.(중앙일보, 2024.2.28.)

진료보조(PA) 간호사는 의료법에 규정돼 있지 않은 직역으로, 그간 의료계에서 ‘유령 인력’으로 통해 왔다. 이렇게 관례적으로 이루어져 온 간호사의 불법적 의료행위를, 이번에 필요에 따라 정부가 당분한 합법화하겠다는 뜻이다.(한겨레, 2024.2.28.) 진료보조(PA) 간호사가 전공의 등 의사의 일부 역할을 대신할 수 있다는 말이다.

계획안을 보면 각 병원장이 내부 위원회를 구성하여, 대법원 판례로 금지된 일부 업무를 제외하고 나머지에 대해, 간호부서장과 협의해 간호사 업무 범위를 정할 수 있도록 했다. 정부가 구체적인 업무 범위를 제시하지 않고 각 병원이 ‘알아서’ 간호사 업무 범위를 정하라고 하는 것이라, 현장 혼란이 발생한다. “정부가 지침만 제시하고 업무결정권은 의료기관장에게 맡겼다”, “의료기관마다 다른 기준이 적용될 수밖에 없어 진료에 혼선이 생겨 환자 안전에 역행하게 될 것” 등의 우려가 회자한다.

또 위법 가능성도 있다. 지난 2020년 전공의의 진료거부 때 간호사들이 진료 공백을 막기 위해 의사 업무를 대신했다가 전공의들로부터 무면허 의료행위로 고발당한 사례가 있다. “시범사업으로 간호사가 100% 면책된다고 단정할 수 없다”며 “다만 전공의 이탈로 간호사가 진료하게 된 만큼 형법상 위법성 조각사유인 긴급 피난 등 이유로 처벌을 피할 수는 있다”고 했다.(법무법인 담헌, 이준석 변호사)

민주노총 전국보건의료산업노동조합(보건의료노조)은 ”수술 집도와 마취, 전문의약품 처방 등 일부를 제외하고는, 고난도, 고위험 시술까지 간호사가 할 수 있도록 해 환자의 안전을 위협하고 의료사고를 유발할 수가 있다“고 비판했다.

한편, 간호협회는 ”간호사 업무범위가 명확하지 않아 법의 사각지대에 있었다“(한겨레, 2024.3.9.)고 하고, 또 간호협회 관계자는 ”간호사의 법적 보호장치가 한시적이 아니라, 시범사업 이후에도 간호사의 원활한 현장 업무를 위한 법적 보호장치가 마련돼야 한다”는 입장이다.(중앙일보, 2024.2.28.)

문제는 이 같은 정부의 조치가 시류에 따라 오락가락한다는 점이다. 대한의사협회(의협)는 진료보조(PA) 간호사의 합법화 논의 자체를 반대해 왔고, 정부도 그동안 이 같은 의협 측의 주장에 편승했다. 지난해 4월 “간호 인력의 업무 범위, 처우 개선 등을 체계적으로 규율한다”는 취지의 간호법 제정안이 국회를 통과했다. 그러나 당시 정부는 간호사 업무범위를 명확히 해달라는 대한간호협회(간협) 요구를 수용하지 않았고,(한겨레, 2024.3.8.) 윤석열은 거부권을 행사하면서, 법안은 폐기되었다.(한겨레, 2024.3.11.)

이렇듯, 지난해에는 거부권을 행사했던 것이나, 지금에 와서 정부가 진료보조(PA) 간호사를 적극 활용하고 향후 제도화할 것이라는 방침을 밝힌 것이다. 보건복지부 장관(조규홍), 대통령 정책실장(성태윤) 등이 병원협회와 간호협회와 함께 논의하겠다”, ”필요한 부분이 있다면 보다 더 제도화하는 것까지 생각하고 있다“고 하고, 진료보조(PA) 간호사의 업무기준을 마련하고 3.8일부터 적용에 들어갔다고 한다.(한겨레, 2024.3.11.) 이렇듯 들쑥날쑥한 정부의 조치는 시류에 편승하는 것이므로, 무턱대고 ”정부의 조치가 의사들의 자유와 인권을 억압하는 것이 아니라, 헌법에 따른 국가의 책무와 국민의 생명권을 지키는 것”이라고 강변하기 어려운 점이 있다.

법안 폐기 당시 윤석열은, ”유관직역 간의 과도한 갈등을 불러일으키고, 간호업무의 탈의료기관화는 국민건강에 대한 불안감을 초래한다“고 했다. 전자의 ‘직역 간 갈등’이란 간호사법에 대해 간호조무사, 응급구조사, 임상병리사 등이 업무영역 침해를 이유로 반발한 것이고, 후자의 탈의료기관화란 간호사의 의료기관 밖 단독 개업을 의사들이 반대하는 것이다.

정부뿐 아니라 의사들에게도 문제가 있다. 한편으로 간호사의 탈의료기간화를 반대하고, 다른 한편으로는 전공의에 준하는 업무를 진료보조(PA) 간호사에게 맡기면서도 의사 수 증원에 반대하고 있기 때문이다. 의협 등 의사들이 의사 수가 부족하지 않다고 강변하는 데는 이같이 의사가 아니면서 의사 업무를 많은 부분 대신하는 진료보조(PA) 간호사 인력의 불법적 의료행위가 존재한다.

현행 의료법은 의사, 치과의사, 한의사, 조산사 및 간호사를 의료인으로 분류하고 정해진 업무만 하도록 했다. 간호사의 경우 ‘의사의 지도하에 시행하는 진료의 보조’ 등을 하도록 되어 있다. 그러나 진료보조에 해당하는 업무가 무엇인지는 명시돼 있지 않다.(한겨레, 2024.3.9.)

이 의료법에서 발생하는 문제는 크게 두 가지이다. 첫째, 간호업이 반드시 ‘의사의 지도하에 시행’해야 하는 것인가 하는 점, 둘째, 간호사의 ‘진료 보조’와 의사의 ‘진료’는 어떻게 구분되는가 하는 점이다.

의사 집단행동에 대처하여 정부가 추진하는 ‘진료지원인력 시범사업’, 또 진료보조(PA) 간호사 등의 업무 범위를 정하는 방법을 담은 ‘계획안’은 ‘의사의 지도’하에 이루어지는 ‘진료보조’가 아니라, 일정 범위에서 간호사가 독자적으로 의사의 역할을 대신하게 하는 것이다. ‘계획안’은 간호사를 ’의사의 지시‘하에 묶어두는 현행 의료법에 위배된다.

또 윤석열은 지난해 간호사법에 대해 거부권을 행사하면서 ”간호업무의 탈의료기관화는 국민건강에 대한 불안감을 초래한다“고 했다. 간호사의 탈의료기관화를 금기시하는 것은 간호사에 한정되는 것이 아니라 의료의 탈의료기관화에 대한 금기를 뜻한다. 이 같은 금기는 완화적, 예방적 1차의료(개호예방)를 인정하지 않고 의료가 반드시 의사와 병원을 중심으로 이루어져야 한다고 보는 한국 의료계의 배타적이고 독선적인 현실을 반영한다.

건강돌봄시민행동 활동사 김원일은, “간호법 제정 이유는 고령화에 따라 지역사회에서 간호 돌봄의 필요성이 커졌기 때문”, “정부가 의사집단 행동대응이라는 전혀 다른 이유로 간호법을 이야기하면서 지역사회 관련 내용을 빼서는 안 된다”고 한다.

반면, 지난해 의협(대한의사협회)은 간호법안의 ‘지역사회’ 문구를 문제 삼아 간호사가 의료기관 밖에서 단독으로 개업할 수 있는 길이 열리는 것에 대해 반발한 바 있다. 그런데 이번에 보건복지부 관계자는 “간호법이 제정된다면, 지난해 재의요구권(대통령 거부권) 행사의 사유가 됐던 내용에는 변화가 있을 수 있다”고 했다고 한다. 한겨레는 보건복지부의 입장을 해석하여, 간호법이 제정되어도, 간호사가 단독 개업하지 못 하도록, ’지역사회‘라는 내용이 빠질 수도 있다는 것으로 풀이했다.(한겨레, 2024.3.11.)

이 같은 정부의 입장은 의사들 측의 요구에 편승하고 간호사의 직업선택의 자유를 침해하는 것으로서 위헌이다. 간호업은 의사의 의료행위와 다른 고유의 업무영역이다. 간호사의 탈의료기관화를 금지하고, 그 업무를 의사를 보조하는 역할에 한정하는 것은 간호인력을 병원에만 종속시킴으로써 그 인력을 싼값에 이용하려는 저의가 깔려 있지 않다고 하기 어렵다.

의사들은 의사들의 사람 가치를 올려줄 것을 요구할 뿐,(아산대병원 노인내과 정희원) 간호사의 사람 가치에는 크게 관심이 없는 것이 확실하다. 간호사가 과중한 업무와 박봉에 시달리는 현실은 전공의, 전임의 등이 처한 입지와 다를 바 없다.

참고로 영국에서는 간호사의 개인 개업이 가능하다. 간호도 의료행위에 속하므로 위험부담이 있다. 의사와 함께 간호사, 물리치료사 등 사람의 몸을 다루는 직역에 대해서는 그 위험부담에 대비하여 보험을 들도록 하고, 그 보험금은 국가에서 부담한다. 간호사의 개인 개업은 의사와 병원이 아니라 1차의료가 중심이 되는 의료체제에서 가능하다.

개호(자가)예방 의료는 병원이 아니라 병원 바깥(탈기관)에서 이루어진다. 이런 환경에서 환자는 병원에서 과중한 업무에 시달리는 간호사로부터가 다소간 소홀한 간호를 받을 것이 아니다. 환자와 간호사 간 직거래에 의해, 환자는 보다 양질의 간호와 안전을 보장받게 된다.